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ホーム > 市民・くらし > 介護保険 > 介護保険に関する届出様式

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最終更新日:2018年9月20日

介護保険に関する届出様式

マイナンバー(個人番号)の記載が必要です!

平成28年1月からのマイナンバー制度開始に伴い、なりすまし等の不正行為を防止するために、マイナンバー(個人番号)が必要な手続きにおいて、申請書等にはマイナンバー(個人番号)の記載が義務付けられています。
マイナンバーをご記入いただいた申請書・届出書は、受付時にマイナンバーの確認・身元確認・委任の確認(※代理人による申請時のみ)をさせていただきますので、確認できる書類をお持ちくださいますようご協力をお願いいたします。

※詳細はこちらをごらんください。

 

介護保険に関する届出様式(PDFファイル、エクセルファイル形式)

届出は、高齢者支援課介護保険係の窓口へお越しいただくか、郵送でお願いします。   ※印のついた申請・届出はマイナンバーが必要です。

  様 式 名 説   明 様   式
1 委任状 マイナンバーが必要な書類を、本人に代わって代理人が申請する場合に必要です。

WordファイルWord     PDFファイルPDF

2
 介護保険要介護・要支援認定申請書 要介護または要支援の認定を受けるのに必要です。 ExcelファイルExcel
3
居宅サービス計画作成依頼(変更・終了)届出書 (要介護1~5の方)
ケアマネジャーが決まったり、変更したり、契約が終わったりしたら届出が必要です。

WordファイルWord     PDFファイルPDF

4
介護予防サービス計画作成・
介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
(要支援1・2の方)
ケアマネジャーが決まったり、変更したり、契約が終わったりしたら届出が必要です。

WordファイルWord     PDFファイルPDF

5
小規模多機能型居宅サービス計画作成
依頼(変更・終了)届出書[介護・予防]
(要支援1・2、要介護1~5の方)
ケアマネジャーが決まったり、変更したり、契約が終わったりしたら届出が必要です。

WordファイルWord     PDFファイルPDF

6
介護保険負担限度額認定申請書 老人福祉施設・老人保健施設・介護療養型医療施設に入所される場合、居住費(滞在費)・食費の軽減を受けるために申請が必要です。

※ 預貯金通帳や有価証券の写しなどの添付が必要です。

【申請書】  【記入例】  【案内】   
PDFファイルPDFPDFファイルPDFPDFファイルPDF

7 市民税課税世帯の特例減額措置  

【申請書】  【記入例】  【別添】   
PDFファイルPDFPDFファイルPDFPDFファイルPDF

8
介護保険被保険者証等再交付申請書 被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証などを紛失した場合、証書の再交付を受けるために申請が必要です。

ExcelファイルExcel     PDFファイルPDF

9 介護保険認定結果通知等
送付先変更依頼書
介護保険の認定結果や保険料のお知らせなど、送付物の送り先を変更したい場合に提出が必要です。 ExcelファイルExcel     PDFファイルPDF
10 介護サービス計画書作成用
資料提供申請書
ケアマネジャーがケアプランを作成するために、主治医意見書の写しなど資料の提供を受けたい場合に申請が必要です。 ExcelファイルExcel     PDFファイルPDF
11 介護給付費過誤申立依頼書 ExcelファイルExcel     PDFファイルPDF
12 介護予防・日常生活支援総合事業
過誤申立書依頼書 
ExcelファイルExcel     PDFファイルPDF
13 軽度者にかかる福祉用具貸与
例外給付確認依頼書
軽度者の福祉用具貸与を受けようとする場合、レンタル開始前に必ず提出が必要です。 ExcelファイルExcel     PDFファイルPDF
14 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費
事前申請書類一式
・償還払い(申請書、理由書、変更届)
・受領委任払い(委任状、申請書、理由書、変更届)
ExcelファイルExcel(ZIP)  PDFファイルPDF(ZIP)
15 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費
完了届書類一式
・償還払い(完了届、請求書、)
・受領委任払い(完了届、請求書、)
ExcelファイルExcel(ZIP)  PDFファイルPDF(ZIP)
16 介護保険居宅介護(介護予防)
福祉用具購入費支給申請書類一式
・償還払い
・受領委任払い
WordファイルWord(ZIP)  PDFファイルPDF(ZIP)
17
介護保険資格取得 ・ 異動 ・ 喪失届 転居・転入・転出・死亡など異動があった場合に届出が必要です。 PDFファイルPDF
18 介護保険住所地特例 適用・
変更・終了届
市外の住所地特例対象施設に入所した場合、提出が必要です。 PDFファイルPDF
19 介護保険住所地特例 施設
入所連絡票
※施設職員の方向け
住所地特例施設に新たに入所者があった場合、提出が必要です。
ExcelファイルExcel     PDFファイルPDF
20 特別養護老人ホームの特例入所
申込に関する意見照会書
※施設職員の方向け
特別養護老人ホームの特例入所にあたって提出が必要です。
WordファイルWord



マイナンバー(個人番号)の記載について

(1)マイナンバー(個人番号)の記載が必要な手続き

○介護保険要介護・要支援認定申請書 ○居宅サービス計画作成依頼(変更・終了)届出書 ○介護予防サービス計画作成依頼(変更・終了)届出書
○小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼(変更・終了)届出書 ○小規模多機能型介護予防サービス計画作成依頼(変更・終了)届出書
○介護保険負担限度額認定申請書 ○介護保険被保険者証等再交付申請書 ○介護保険資格取得 ・ 異動 ・ 喪失届 ○介護保険住所地特例適用・変更・終了届
○介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書 ○介護保険基準収入額適用申請書 等

(2)マイナンバー(個人番号)等の確認に必要な書類 ※提示時において有効なものまたは発行若しくは発給された日から6か月以内のものに限ります。

○本人の身元(実在)及び代理人の身元(実在)確認(郵送時は写しを添付してください)

 1点確認書類(顔写真、氏名、住所、生年月日などが記載されたもの)

  ・個人番号カード ・運転免許証 ・旅券 ・身体障害者手帳 ・写真付き身分証明書 ・写真付き社員証 ・写真付き住民基本台帳カード ・居宅介護支援員専門員証 

 2点確認書類

  ・介護保険被保険者証 ・負担割合証 ・公的医療保険の被保険者証 ・年金手帳 ・貯金通帳 ・公共料金や社会保険料の領収書 ・診察券 ・身分証明書(写真無し)
・社員証(写真無し) ・資格証明書(写真無し) ・住民票の写し 等


○代理権の確認

 ・法定代理人の場合⇒戸籍謄本その他その資格を証明する書類

 ・任意代理人⇒委任状

 ・上記が困難な場合⇒本人の介護保険被保険者証・個人番号カード・運転免許証 等
(官公署から本人に対し一に限り発行・発給された書類その他保険者が適当と認める書類)


○個人番号の確認
(郵送時は写しを添付してください)
※提示時において有効なものまたは発行若しくは発給された日から6か月以内のものに限ります。

 ・個人番号カード ・通知カード ・個人番号が記載された住民票の写し ・住民票記載事項証明書


※代理権の授与が困難な被保険者に係る申請を行う場合
本人が認知症等で意思表示が著しく低下しており、代理権の授与が困難である場合等には、申請書等に個人番号を記載していなくても申請等を受け付けます。

※本人以外の方が使者として申請する場合
本人が申請書等にマイナンバー(個人番号)を記載し、身元(実在)及び個人番号の確認ができる書類とともに封筒に入れ、本人以外の方が申請する場合をいいます。

 

 

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お問い合わせ先

福祉保健部高齢者支援課介護保険係  
住所:光市光井二丁目2番1号
電話番号:0833-74-3003  
メールアドレス:koureisyasien@city.hikari.lg.jp